Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы симптомы лечение без операции

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы симптомы лечение без операции

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) относится к категории довольно распространенных патологий, риск возникновения которых увеличивается у пациентов пропорционально их возрасту. Так, у больных, не достигших сорокалетнего возраста, они встречаются в 8% случаев, в то время как у пациентов, перешагнувших семидесятилетний рубеж, их число увеличивается до 70%, причем женщины подвержены им в большей степени. Почти у половины пациентов данная патология отличается полной бессимптомностью протекания, так и оставшись нераспознанной. Пациенты могут годами находиться под наблюдением гастроэнтеролога и лечить сопутствующие заболевания (язву желудка, хронический гастрит, холецистит) со сходной клинической симптоматикой.

Причины

Параэзофагеальная грыжа может носить врожденный или приобретенный характер. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей, как правило, связана с эмбриональным пороком - укорочением пищевода и требует хирургического вмешательства уже в раннем возрасте. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обусловлены инволютивными изменениями – развивающейся слабостью связочного аппарата пищеводного отверстия диафрагмы. С возрастом соединительнотканные структуры, удерживающие пищевод в диафрагмальном отверстии, подвергаются дистрофическим процессам, потере эластичности и атрофии. Аналогичная ситуация часто наблюдается у астенизированных, детренированных лиц, а также людей, страдающих заболеваниями, связанными со слабостью соединительной ткани (синдромом Марфана, плоскостопием, варикозным расширением вен, геморроем, дивертикулезом кишечника и т. д.). В связи с этим грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко сопутствует бедренной грыже, паховой грыже, грыже белой линии живота, пупочной грыже. Факторами, увеличивающими риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, служат обстоятельства, сопровождающиеся систематическим или внезапное критическим повышением внутрибрюшного давления: хронические запоры, неукротимая рвота, метеоризм, асцит, тяжелый физический труд, одномоментный подъем тяжелого груза, резкие наклоны, тупая травма живота, тяжелая степень ожирения. По имеющимся данным, около 18 % женщин с повторной беременностью страдают диафрагмальной грыжей. Подъему внутрибрюшного давления может способствовать сильный и длительный кашель при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и других неспецифических заболеваниях легких. Также к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предрасполагает нарушение моторики пищеварительного тракта при: гипермоторных дискинезиях пищевода, сопутствующих язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, хроническому гастродуодениту, хроническому панкреатиту, калькулезному холециститу. Возникновению грыж пищеводного отверстия диафрагмы способствует продольное укорочение пищевода вследствие его рубцово-воспалительной деформации, развившейся в результате рефлюкс-эзофагита, эзофагеальной пептической язвы, химического или термического ожога. Прямым следствием ослабления связочного аппарата диафрагмы служит расширение пищеводного отверстия и образование грыжевых ворот, через которые абдоминальный участок пищевода и кардиальная часть желудка пролабируют в грудную полость.

Классификация

В зависимости от анатомических особенностях ГПОД:
  • Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа – абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводной отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения тела);
  • Параэзофагеальная грыжа – терминальная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода;
  • Смешанный вариант грыжи – сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.
В зависимости от объема проникновения желудка в грудную полость:
  • ГПОД I степени– в грудной полости находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия – на уровне диафрагмы, желудок прилежит к диафрагме;
  • ГПОД II степени – в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отдела диафрагмы – часть желудка;
  • ГПОД III степени– над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка.

Симптомы

Примерно в половине случаев хиатальная грыжа протекает бессимптомно и диагностируется случайно. Клинические проявления появляются по мере увеличения размеров грыжевого мешка и исчерпания компенсаторных возможностей сфинктерного механизма на границе желудка и пищевода. В результате наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс – обратное движение содержимого желудка и 12-перстной кишки по пищеводу. При большом размере хиатальной грыжи часто развивается рефлюкс-эзофагит, или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – воспаление стенок пищевода, вызванное постоянным раздражением слизистых оболочек кислой средой. Основные симптомы грыжи пищеводного отверстия ассоциированы с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, для которого характерны:
  • частая изжога и чувство горечи во рту;
  • икота и отрыжка с кислым и горьким привкусом;
  • охриплость и першение в горле;
  • истончение зубной эмали;
  • боли в эпигастрии, в подложечной области и за грудиной, отдающие в спину и межлопаточную область;
  • беспричинная рвота без предшествующей тошноты преимущественно в ночное время;
  • затрудненное глотание, особенно ярко проявляющееся при приеме жидкой пищи и в стрессовой обстановке;
  • диспептические расстройства.
Прогрессирующий рефлюкс-эзофагит сопровождается развитием эрозивного гастрита и образованием пептических язв пищевода, вызывающих скрытые кровотечения в желудке и нижних отделах пищевода, которые приводят к анемическому синдрому. Больные жалуются на слабость, головные боли, быструю утомляемость и низкое артериальное давление; часто заметна синюшность слизистых оболочек и ногтей. При ущемлении грыжевого мешка болезненные ощущения резко усиливаются и принимают схваткообразный характер. Одновременно появляются признаки внутреннего кровотечения: тошнота, рвота с кровью, цианоз, резкое снижение артериального давления. Примерно у трети больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечаются жалобы кардиологического профиля – иррадиирущие в лопатку и плечо загрудинные боли, одышка и нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия или экстрасистолия). Дифференциальным признаком диафрагмальной грыжи в данном случае служит усиление боли в лежачем положении, после приема пищи, при чихании, кашле, наклоне вперед и отхождении кишечных газов. После глубокого вдоха, отрыжки и изменения позы болезненные ощущения, как правило, затухают.

Диагностика

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) включает целый комплекс инструментальных исследований, основанием для проведения которых является клиническая симптоматика.  Для конкретного больного доктор составляет индивидуальный план необходимых исследований, обосновывая целесообразность их проведения, а также необходимую кратность повторения. Среди наиболее часто используемых методов диагностики такого варианта грыжи известны:
  • контрастная рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта;
  • эзофагоманометрия;
  • эзофагодуоденоскопия;
  • томография.

Рентген

Введение контрастного вещества через ротовую полость внутрь пищеварительного канала, последующее ее прохождение через все отделы и проведение «рентгенологической съемки» (рентгеноскопия) в режиме реального времени позволяет:
  • оценить проходимость пищевода, желудка и кишечника;
  • наличие, силу и направленность перистальтических сокращений;
  • выявить зоны затрудненной проходимости;
  • оценить функциональные способности всех естественных сфинктеров.
Именно данные рентгеноскопии позволяют отличить грыжу пищеводного отверстия главной дыхательной мыщцы от ахалазии кардии, пилороспазма, злокачественных новообразований, то есть от многочисленных других заболеваний этой анатомической зоны со сходной клинической симптоматикой.

Эзофагоманометрия

Это обязательное исследование, проводимое с целью выявления отсутствия (наличия) и степени выраженности сочетанных с грыжей нарушений моторной функции пищевода и желудка, диагностирования собственно грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также оценки проведенной консервативной терапии. Для проведения эзофагоманометрии внутрь пищеводной трубки вводится специальный баллон, который по мере необходимости продвигается в различные участки пищеварительного канала. Внешний прибор оценивает давление в различных зонах. Для скользящей грыжи пищеводного отверстия главной дыхательной мышцы типично увеличение давления в зоне под диафрагмой, а также смещение зоны повышенного давления в верхние отделы. Более серьезные грыжи (2 и 3 степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), когда речь идет о смещении значительной части желудка характеризуются образованием 2 зон повышенного давления. Первая располагается непосредственно внутри пищеводного отверстия диафрагмы и подтверждает факт наличия внутри него грыжевого мешка, а вторая – это смещенный вверх нижний пищеводный сфинктер. Расстояние между этими двумя зонами позволяет оценить размеры грыжевого мешка. Эзофагометрия является более точным методом диагностики, информативным даже в случае отрицательного результате рентгенологического исследования.

Эндоскопические признаки ГПОД

Эзофагодуоденоскопия проводится для того, чтобы оценить наличие и выраженность изменений слизистой оболочки пищеводной трубки. Известно, что постоянное попадание содержимого желудка внутрь пищеводной трубки вызывает формирование эрозивно-язвенных изменений. При длительно существующем процессе у человека отмечаются не только язвы на слизистой, но и замена эпителиальной ткани на соединительную. Увидеть подобные процессы, оценить их распространенность можно только путем эзофагодуоденоскопии. Кроме того, эта методика позволяет выявить различные новообразования (опухоли, полипы) пищеводной трубки.

Компьютерная томография

КТ применяется только в тех случаях, когда существует необходимость исключить патологию других органов грудной и брюшной полости. Наличие даже небольших по размеру очаговых и инфильтративных новообразований является основанием для дальнейшего проведения обследования и подтверждения или исключения опухолевого процесса.

Лечение

Консервативное лечение

Если грыжа не носит тотальный или субтотальный характер, а состояние пациента не оценивается как тяжёлое, главной рекомендацией по лечению ГПОД будет применение всех консервативных методик, так как хирургическое вмешательство принято использовать лишь в крайних случаях из-за высокого риска рецидивов. При этом следует отдавать себе отчёт, что консервативная методика в 90% случаев не устраняет саму грыжу, а только способствует нормализации жизни больного и снижению риска осложнений. Коррекция образа жизни Лечение хиатальной грыжи проводится в амбулаторных условиях под регулярным врачебным контролем. После точной постановки диагноза доктор расписывает диету и медикаментозное лечение, а также даёт ряд наставлений, пренебрежение которыми может ухудшить ситуацию и аннулировать всю пользу от приёма лекарственных средств и коррекции питания: Больному с ГПОД запрещается выполнять тяжёлую физическую нагрузку, поднимать тяжести, напрягать абдоминальную область. Некоторые виды лечебной физкультуры, упражнения на вытяжение, расслабление тела — только приветствуются. Использование тугой одежды, ремней, колготок с жёстким поясным каркасом также под запретом. Если пациент после снятия вещей отмечает на животе следы от сдавливания кожи, такую одежду при ГПОД носить нельзя, так как она провоцирует рост брюшного давления. В острый период при манифестации желудочно-пищеводного рефлюкса и отрыжки рекомендуется сон в положении полусидя.

Питание

Важным аспектом считается коррекция привычного образа жизни, так как развитие хиатальной грыжи чаще всего обязано неправильному питанию. Необходимо обеспечить полноценную диету с сохранением контроля за кислотностью, то есть исключить острую, пряную, жирную, способствующую газообразованию и запорам пищу. Питание должно быть частым, дробным, без излишеств. После приема пищи нельзя принимать горизонтальное положение. Необходимо осознавать всю важность диеты, а не полагаться только на препараты, так как после неминуемой отмены лекарственных средств при отсутствии должного внимания к пище будет наблюдаться ухудшение самочувствия.

Медикаментозная терапия

Лечение грыжи пищевода лекарственными средствами включает в себя назначение комбинации препаратов, которые направлены на устранение основных симптомов и предотвращение их повторного появления:
  1. препараты, относящиеся к ингибиторам протонной помпы, которые снижают выработку соляной кислоты в желудке: Эзомепразол, Омепразол, Пантопразол;
  2. препараты с антацидным действием, обладающие способностью нейтрализации кислоты в желудке: Гевискон, Ренни, Гастал, Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс;
  3. лекарственные средства, нормализующие моторику желудка и кишечника: Церукал, Мотилиум, Мотилак;
  4. блокаторы гистаминовых рецепторов, которые оказывают противоязвенное действие: Циметидин, Фамотидин, Ранитидин;
  5. кровоостанавливающие и антианемические препараты назначаются в случае хронической кровопотери вследствие ущемления грыжи: Дицинон, Викасол, Феррум Лек, Сорбифер Дурулес, Актиферрин;
  6. в случаях попадания в пищевод кашицы 12-перстной кишки назначают препараты, нейтрализующие желчь: Урсосан, Урсодез, Урсофальк.

Хирургическое лечение

Если консервативная методика лечения грыжи не принесла успехов, то показано хирургическое вмешательство. Так как оно сопряжено с определенными рисками и частыми рецидивами без устранения фактической причины появления грыжи, к нему стараются прибегать в последнюю очередь.Поэтому извечной рекомендацией в отношении лечения гастроэнтерологических заболеваний, в особенности любой разновидности грыжи пищевого отверстия диафрагмы, будет бережное отношение к своему организму. Равномерные физические нагрузки, контроль за весом и питанием, избегание хронических заболеваний и их своевременное устранение позволят сохранить органы здоровыми, а связки — крепкими, и тогда риск образования грыжи будет сведён к нулю.  

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *