Операции по язве желудка

Операции по язве желудка

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – циклично рецидивирующая хроническая болезнь, характерным признаком которой служит изъязвление стенки желудка. ЯБЖ является наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного тракта: по разным данным, в мире этим недугом страдают от 5 до 15% населения, причем среди жителей городов патология встречается в пять раз чаще. Многие специалисты в области гастроэнтерологии объединяют понятия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что является не совсем корректным – изъязвления в 12-перстной кишке диагностируют в 10-15 раз чаще, чем язвы в желудке. Тем не менее, ЯБЖ требует тщательного изучения и разработки современных методов диагностики и лечения, так как это заболевание может приводить к развитию летальных осложнений. Около 80% случаев первичного выявления язвы желудка приходится на трудоспособный возраст (до 40 лет). У детей и подростков язвенную болезнь желудка диагностируют крайне редко. Среди взрослого населения отмечается преобладание мужчин (женщины болеют ЯБЖ в 3-10 раз реже); но в пожилом возрасте половые различия заболеваемости сглаживаются. У женщин заболевание протекает легче, в большинстве случаев бессимптомно, редко осложняется кровотечениями и прободением. Язвенная болезнь желудка занимает второе место среди причин инвалидизации населения (после сердечно-сосудистой патологии). Несмотря на длительный период изучения данной нозологии (более столетия), до сих пор не найдены терапевтические методы воздействия, способные остановить прогрессирование болезни и полностью излечить пациента. Заболеваемость ЯБЖ во всем мире непрерывно растет, требуя внимания терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов.

Причины

Язва желудка развивается по 2 основным причинам:
  • Бактерия Helicobacter Pylori в определённых (благоприятных) для неё условиях, оказывает разрушающее действие на клетки слизистой желудка, разрушает местные факторов защиты слизистой желудка, в результате которых, при отсутствии лечения образуется дефект в виде язвы. Заражение происходит через слюну заражённого человека (несоблюдение гигиены, использование не помытой посуды, после заражённого человека). Инфицированных людей на земном шаре, насчитывается около 60%, но не все заболевают язвой желудка, возможно, это связанно с предрасполагающими факторами. Для профилактики заражения Helicobacter Pylori, необходимо перед едой мыть руки, пользоваться чистой посудой.
  • Повышенная кислотность, развивается в результате усиленного выделения соляной кислоты, которая оказывает разъедающее действие на слизистую оболочку желудка, с последующим образованием дефекта.
Факторы, приводящие к образованию язвы желудка
  • Нервно – эмоциональное перенапряжение, приводит к повышению выделения желудочного сока (соляной кислоты);
  • Генетическая предрасположенность к образованию язвы желудка, включающая наследственное повышение кислотности;
  • Курение, употребление алкогольных напитков, кофе, никотин и этиловый спирт стимулируют образование желудочного сока, тем самым повышая кислотность;
  • Наличие предъязвенного состояния (хронический гастрит), хроническое воспаление слизистой желудка, приводит к образованию дефектов в виде язв;
  • Нарушенный режим питания: еда в сухомятку, длительные перерывы между приёмами еды, приводят к нарушению выделения желудочного сока;
  • Злоупотребление кислой, острой и грубой пищи, приводят к стимуляции выделения желудочного сока, и возможное образования воспаления и дефектов слизистой желудка;
  • Длительный приём медикаментов, которые оказывают разрушительное действие на слизистую желудка. К таким медикаментам относятся: нестероидные противовоспалительные препараты(Аспирин, Ибупрофен и другие), глюкокортикоиды (Преднизолон) и другие.

Классификация

Классификация язвенной болезни I. Общая характеристика болезни (номенклатура ВОЗ) 1. Язвенная болезнь желудка 2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 3. Язвенная болезнь неуточненной локализации 4. Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка
  1. Клиническая форма 1. Острая или впервые выявленная 2. Хроническая
III. Течение 1. Латентное 2. Легкое или редко рецидивирующее 3. Средней тяжести или рецидивирующее (1—2 рецидива в течение года) 4. Тяжелое (3 рецидива и более в течение года) или непрерывно рецидивирующее; развитие осложнений
  1. Фаза 1. Обострение (рецидив) 2. Затухающее обострение (неполная ремиссия) 3. Ремиссия
  2. Характеристика морфологического субстрата болезни 1. Виды язвы а) острая язва б) хроническая язва 2. Размеры язвы а) небольшая (менее 0,5 см) б) средняя (0,5—1 см) в) крупная (1,1—3 см) г) гигантская (более 3 см) 3. Стадии развития язвы а) активная б) рубцующаяся в) стадия «красного» рубца г) стадия «белого» рубца д) длительно не рубцующаяся 4. Локализация язвы а) желудок — А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна б) двенадцатиперстная кишка — А: 1) луковица, 2) постбульбарная часть; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна
  3. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции)
VII. Осложнения 1. Кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое 2. Перфорация 3. Пенетрация 4. Стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный 5. Малигнизация

Симптомы

Ведущим симптомом язвенной болезни являются боли, возникающие чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30 — 60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки — через 2 —3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»). Близки по механизму возникновения к «голодным» болям ночные боли (возникают обычно в период с 11 ч вечера до 3 ч утра), которые наблюдаются чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли купируются обычно антацидными, спазмолитическими средствами, при действии тепла, поздние и «голодные» боли прекращаются также после приема пищи, особенно молочной. Типичным симптомом язвенной болезни является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные иногда вызывают ее искусственно. Нередко отмечаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей. С другой стороны, нередко встречаются бессимптомные формы язвенной болезни; у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, что особенно характерно для лиц молодого и пожилого возраста. Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения нередко носят сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью; продолжительность их от 3 — 4 до 6 — 8 нед и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Диагностика

Диагностика язвенной болезни начинается со сбора анамнестических данных, направленного на выяснение жалоб больного и данных о начале заболевания и о его эволюции с момента возникновения. Типичным симптомом язвенной болезни являются боли в верхней части живота (эпигастральной области). Для язвы тела желудка или кардии характерны тупые, ноющие боли спроецированные в эпигастральной области левее от срединной линии. Боли, как правило, возникают или обостряются после приема пищи (30-60 минут). Для язвы пилорического отдела желудка и язвы двенадцатиперстной кишки характерны боли возникающие значительно позднее после приема пищи (2-3 часа), а также «голодные боли» появляющиеся в ночное время или ближе к утру. Боли обычно распространяются в на левую сторону эпигастрия, могут иррадиировать в грудь или поясницу. Характерно уменьшение болей после приема антацидных средств. «Голодные боли» проходят после приема пищи. Нередко боли сопровождающие язвенную болезнь носят атипичный характер. Так, например, примерно в половине случаев язвенной болезни боли могут проецироваться в нижней части грудины (область мечевидного отростка) и имитировать заболевания сердца. При язве пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки, боли могут быть расположены в правой подреберной области имитируя холецистит. Выяснение зависимости болей от времени суток и от приема пищи помогает врачу дифференцировать язвенную болезнь от других заболеваний со схожим болевым синдромом. Помимо болей, для язвенной болезни характерно наличие расстройств пищеварения. Часто возникают рвоты с кислым содержимым, которые появляются на пике болей и приносят больному некоторое облегчение (иногда в борьбе с болью больные самостоятельно провоцируют рвоту). Характерно также наличие изжоги и отрыжки, свидетельствующих о нарушении моторной функции желудка. В некоторых случаях (у молодых или пожилых пациентов) язвенная болезнь может протекать вообще бессимптомно, первыми проявлениями болезни в этом случае могут быть осложнения болезни. В процессе сбора анамнеза врач обращает особое внимание на образ жизни больного, место работы, наличие стресса, режим питания, вредные привычки, хроническое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Выявление этих моментов важно не только для комплексной диагностики язвенной болезни, но и для назначения адекватного лечения, первым этапом которого будет устранение вредных факторов способствующих образованию язвы. Важным моментом в сборе анамнеза является выяснение эволюции заболевания с момента его возникновения. Для язвенной болезни характерно циклическое развитие с чередованием периодов обострения с периодами ремиссии. Обострения, как правило, носят сезонный характер и чаще всего наступают весной и осенью. Период ремиссии может продлиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Обращается внимание на наличие заболеваний желудочно-кишечного в истории жизни больного. В большинстве случаев развитию язвенной болезни предшествуют гастрит или дуоденит. Выяснение этих подробностей имеет исключительную важность для составления точной картины конкретного клинического случая и для осуществления диагностики язвенной болезни на самых ранних этапах обследования. Анамнестические данные помогают врачу составить правильную схему дальнейшего обследования больного и осуществить дифференциальный диагноз между язвенной болезнью и другими заболеваниями со схожей симптоматикой. Вторым этапом диагностики является осмотр больного. Врач обращает внимание на конституцию и вес больного, который может быть снижен из-за часто повторяющейся рвоты или намеренного воздержания пациента от принятия пищи (для избежания возникновения болей или изжоги). При пальпации живота обнаруживается болезненность в эпигастральной области. Хроническая язва может быть выявлена в виде болезненного уплотнения. Дальнейшим этапом диагностики являются параклинические методы обследования. Ранее важную роль имело определение кислотности желудочного сока и ритмов секреции желудка. В настоящее время этот метод исследования утратил прежнее значение, так как выяснилось, что повышенная кислотность отнюдь не является первостепенным фактором развития язвенной болезни. В некоторых случаях, однако, определение кислотности помогает определить редкие причины язвообразовния, например синдром Золлингера-Эллисона (вызванный наличием опухоли выделяющей гастрин – гормон стимулирующий выделение кислоты). Наиболее простым методом диагностики язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений является рентгенологическое исследование с применением контраста. При наличии язвенного разрушения стенки органа выявляется специфическая картина «ниши» заполненной контрастной массой. Размеры и расположение ниши позволяют судить о характеристиках язвы. Рентгенологическое исследование позволяет определить и некоторые осложнения язвенной болезни. Так, например, при перфорации обнаруживается воздух в брюшинной полости; при стенозе наблюдается замедление опорожнения желудка или его деформация, а при пенетрации наблюдается накопление контрастной массы в канале сообщения между желудком и органом, в которого осуществилась пенатрация. Часто, первое обращение к врачу пациента страдающего язвенной болезнью связано с развитием одного из осложнений этой болезни. В таких случаях требуется срочная диагностика острого состояния, и принятие экстренных мер по спасению жизни пациента. При подозрении на перфорацию проводят экстренную радиографию без контраста. При наличии симптомов внутреннего кровотечения осуществляют фиброгастродуоденоскопию. Суть метода состоит в введении в полость желудка оптико-волоконной системы визуализации. Современные аппараты фиброскопии оснащены дополнительными частями, которые позволяют осуществлять дополнительные манипуляции: термокоагуляция кровоточащих сосудов, забор материалов для биопсии и др. Фиброскопия позволяет осуществить точную диагностику язвы и определить ее размеры и локализацию. Для дифференцировки рака желудка осуществляют гистологический анализ материалов забранных для биопсии. Обнаружение атипичных клеток свидетельствует о злокачественном перерождении язвы. Если при поступлении в больницу больной имеет клинику «острого живота» (следствие перфорации язвы) осуществляют диагностическую лапароскопию, которая при необходимости переходит в лапаротомию (вскрытие брюшной полости) и операцию по устранению причины «острого живота». В настоящее время комплексная диагностика язвенной болезни требует определения хеликобактерной инфекции – основного фактора язвообразования. Для диагностики инфекции Helicobacter Pylori осуществляют забор крови и ее исследование на предмет наличия антител антихеликобактер. При обнаружении хеликобактериоза назначают комплексное лечение направленное на искоренение инфекции (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Болезнь характеризуется развитием язвенных поражений на слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника. Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, проникновение язвы в прилежащие органы, озлокачествление язвы с развитием рака желудка и пр. На данный момент предложено множество методов лечения язвенной болезни, однако лишь немногие из них являются по-настоящему эффективными. Лечение язвенной болезни методами традиционной медицины. Долгое время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки рассматривалась как простой дисбаланс между разрушением и восстановлением тканей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, роль повышенной секреции соляной кислоты, а так же неблагоприятного воздействия хронического стресса в этой патологии сильно преувеличивались. Только более глубокое и детальное изучение патогенеза этого заболевания помогло разработать эффективные методы его лечения. В частности, в настоящее время основную роль в патогенезе язвенной болезни отводят инфекции H. рylori (хеликобактер пилори), а одним из компонентов современного лечения стали антибактериальные препараты. В целом, схема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки направлена на достижение следующих целей:
  • Нормализация процесса пищеварения и защита желудочно-кишечного тракта от неблагоприятного воздействия продуктов питания;
  • Искоренение хеликобактериоза;
  • Снижение секреции соляной кислоты желудком;
  • Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от агрессивного воздействия соляной кислоты и пищеварительных ферментов;
  • Предотвращение развития осложнений язвенной болезни;
  • Ускорение заживления язвы;
  • Лечение сопутствующих заболеваний стимулирующих развитие язвенной болезни

Лечение осложнений язвенной болезни

Нормализация процессов пищеварения достигается в основном за счет назначения диеты. Большинству больных с острыми формами язвенной болезни, а так же в целях предотвращения рецидивов назначают диету №1 по Певзнеру. Из пищи исключаются все продукты питания, оказывающие раздражающее действие на слизистую желудка и стимулирующие избыточное выделение соляной кислоты: жареные блюда, сырые фрукты и овощи содержащие грубую клетчатку (капуста, персики, груши), соления, копчености, концентрированные бульоны, газированные напитки, специи, кофе, какао. Состав пищи следует подбирать таким образом, чтобы пища содержала необходимое количество белков и витаминов необходимых для восстановительных процессов. Рекомендуются блюда из мяса и рыбы приготовленные на пару, молочнокислые продукты, каши из овсяной и манной крупы, пюре из яблок, свеклы моркови, черной смородины. Пища должна приниматься небольшими порциями 5-6 раз в день. Стоит избегать очень холодной или очень горячей пищи. Полностью исключается алкоголь и курение. Вторым и основным этапом лечения хеликобактер-позитивных больных с язвенной болезнью является эрадикационная терапия которая подразумевает полное искоренение инфекции H. рylori. В соответствии с современными рекомендациями лечения язвенной болезни (Маастрихтское соглашение-2, 2000 г.) искоренение хеликобактерной инфекции поводят в два этапа. В большинстве случаев устранение инфекции H. pylori достигается при проведении первого этапа лечения. Второй этап назначают при получении неудовлетворительных результатов от первого этапа лечения. Преимуществами антихеликобактерной терапии являются быстрое получение положительных клинических результатов и низкий риск рецидивов язвенной болезни. Стоит заметить, что помимо антибактериальных препаратов (антибиотиков) антихеликобактерная терапия включает и другие типы препаратов влияющих на различные звенья патогенеза язвенной болезни. Антихеликобактерная терапия включает следующие типы препаратов:
  • Ингибиторы секреции соляной кислоты – антигистаминные препараты (Ранитидин) и ингибиторы протонной помпы (Рабепразол, Омепразол, Лансопразол)
  • Антибактериальные препараты активные против H. pylori: группа нитроимидазола (Метронидазол), группа макролидов (Кларитромицин), группа пенициллинов (Амоксициклин) и Тетрациклин.
  • Гастропротекторы: препараты висмута (Висмута субцитрат)
Первый этап лечения включает назначение ингибитора протонной помпы (или антигистаминного препарата) + кларитромицин + метронидазол. Возможна замена одного препарата из группы на другой аналогичного действия. Окончательный состав курса лечения и дозы препаратов утверждаются лечащим врачом. Курс лечения язвы проводят на протяжении 7 дней. После проведения первого этапа лечения процент искоренения хеликобактерной инфекции составляет 90-95%, а частота ежегодных рецидивов снижается до 3,5%. В последнее время новым затруднением в лечении язвенной болезни стала резистентность H. pylori по отношению к производным нитроимидазола. Это поставило вопрос о поиске новых эффективных антибактериальных препаратов. Так, например, хорошие результаты достигаются при лечении язвенной болезни антибиотиками из группы макролидов (Кларитромицин). Эти препараты устойчивы по отношению к низкой кислотности в полости желудка, обладают высокой биологической доступностью, активно проникают в ткани организма и накапливаются в слизистой оболочке желудка. При проведении комплексного лечения по приведенной выше схеме следует учитывать возможность возникновения побочных реакций. По разным данным, частота возникновения нежелательных эффектов от лечения достигает 63%. В большинстве случаев побочные реакции носят аллергический характер (кожные высыпания), а так же нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, дисбактериоз), нарушения со стороны системы кроветворения (агранулоцитоз). Наиболее серьезные побочные реакции наблюдаются при применении тетрациклина и фуразолидона. У 3-10% больных возникновения побочных реакций является причиной отмены курса лечения.

Хирургическое лечение

При отсутствии положительных результатов от первого этапа лечения назначают второй этап: ингибитор протонной помпы + висмут субцитрат + метронидазол + тетрациклин. Длительность второго этапа лечения составляет 10-14 дней. Как правило, второй этап лечения вызывает большее количество побочных реакции и тяжелее переносится пациентами. Для стимуляции восстановительных процессов и ускорения заживления язвы назначают: солкосерил, метилурацил, облепиховое масло, экстракт алоэ, стероидные анаболики, витамины. Часто для улучшения процесса заживления язвы и устранения болевого синдрома, назначают сукралфат, де-нол, алмагель. При применении внутрь эти препараты осаждаются на поверхности язвы в виде защитной пленки и предотвращают раздражение тканей кислотой и пепсином. При возникновении осложнений (прободение язвы, развитие стенозов, развитие рака желудка, внутреннее кровотечение) применяют хирургическое лечение, целью которого является устранение возникших осложнений и самой язвы. Удаление язвы сочетается с гастропластикой (восстановление формы желудка).    

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *